分类小说网

5 围术期血糖监测（第2页）

（1）对于住院胰岛素治疗的危重患者建议控制在140～180mgdl（7.8～10.0mmolL）；

（2）某些患者需更严格的目标如110～140mgdl（6.1～7.8mmolL）；

（3）住院非危重患者血糖餐前血糖目标一般应＜7.8mmolL，随机血糖＜10.0mmolL是合理的；

（4）合并严重并发病的患者，宽松的血糖目标可能更合适；

（5）对于GDM及糖尿病合并妊娠，考虑到母婴结局，应酌情更严格控制血糖，治疗首选胰岛素，它不能透过胎盘；

（6）尽管教科书上将低血糖定义为＜3.5mmolL（63mgdl），但全身麻醉后患者无意识，绝大部分的症状都被掩盖了，因此建议将麻醉中患者低血糖定为低于4mmolL（72mgdl），这样床边检测结果即使有20%的误差，血糖也不会低于3.2mmolL（58mgdl）；

（7）于绝大多数非妊娠成人糖尿病患者，指南推荐HbA1c的控制目标依然为＜7.0%，同时强调个体化原则，对于某些患者可严格地将HbA1c控制于＜6.5%，对于儿童、老年、糖尿病病史长、有严重低血糖病史、预期寿命受限、有严重微血管或大血管病并发症、伴发多种合并症，经有效剂量的降糖药物包括胰岛素，血糖仍难以达到通常的目标者，放宽血糖的控制至HbA1c＜8.0%可能更为合理

［3］

。

6.4术中血糖的控制

（1）术中控制血糖的方式有好几种，包括静脉注射、可变速率静脉输注、可变速率静脉输注+间断静脉注射等；

（2）当间隔15分钟以上两次血糖均超过180mgdl时，无论是否知道患者有无糖尿病，建议使用可变速率胰岛素静脉输注方式；

（3）麻醉医生开始输注胰岛素后，应每隔30分钟测次血糖，必要时可根据手术情况每15分钟测1次血糖；

（4）当血糖治疗的目标没有成功或维持，或者治疗方案的选择不太确定时，应向糖尿病治疗专家咨询，病区员工应该知道什么时候需要请求糖尿病专家协助治疗；

（5）入院前血糖控制比较理想（HbA1c＜69mmolmol，8.5%）、术后即刻患者能参与自我血糖管理、禁食时间短（只有1餐）、手术在上午或是下午进行均有利于血糖调控。

7围术期胰岛素的应用

7.1围术期胰岛素使用的原则

（1）择期手术患者在尽量缩短禁食时间的前提下调整降糖方案，不建议常规静脉使用胰岛素，对于需禁食＞1餐的患者建议静脉输注胰岛素；

（2）患者围术期随机血糖＞10mmolL时应使用胰岛素治疗，并保持血糖＞4mmolL；当血糖≤4mmolL时停用可变速率胰岛素静脉输注，并每隔10分钟检测血糖直至血糖＞5.1mmolL；当血糖＜3.5mmolL时即刻静脉给予50%葡萄糖50ml，发生低血糖后需给予10%葡萄糖50mlh静脉输注，当血糖＞10mmolL时停用；

（3）当患者需经历短期饥饿（禁食不超过1餐以上）时，应该调整糖尿病用药，尽可能避免可变速率胰岛素静脉输注；

（4）当患者禁食超过1餐以上时，可行可变速率胰岛素静脉输注；

（5）不推荐术中行胰岛素强化治疗，若有需要，目标血糖应控制在7.7～10mmolL，虽然更低的血糖对患者更有益，但强烈建议目标血糖不能低于6.1mmolL。

7.2围术期胰岛素的使用注意事项

（1）滥用胰岛素的情况非常普遍，胰岛素已被视为住院病人的5大高危药物之一，约13的院内医疗差错导致患者48小时内的死亡涉及到胰岛素，错误的使用胰岛素导致的医源性并发症很常见；

（2）目前尚缺乏强有力的循证医学证据来支持早期启用胰岛素治疗可以保护胰岛B细胞功能和延缓心血管并发症；

（3）同时也没有任何指南及学术组织推荐新诊断或初治的非妊娠T2DM患者无指征地随意首选胰岛素治疗，故应严格控制胰岛素治疗的启动指征；

（4）胰岛素的抵抗效应在术中会加重而术后会有所改善，因此胰岛素的需求在术中会增加而在术后会迅速下降，如果没有意识到这点，极易导致术后低血糖；

（5）葡萄糖胰岛素的输注能获得良好的血糖控制，但可能导致低钠血症，在很多病人中这并不重要，但低钠血症可导致严重的并发症，包括死亡。

7.3围术期胰岛素使用的方式

尽管有建议普通糖尿病患者采用胰岛素皮下注射方式，但其吸收的可变性、起效慢、作用时间长、重复注射易堆积增加了低血糖的风险。

可变速率胰岛素静脉输注精确性高，允许术中禁食期间在严格的血糖监测下适当的使用，让液体的用量与胰岛素的调节相互独立；但可变速率静脉输注胰岛素也有潜在的并发症，如注射系统设置错误、规律的血糖监测失败或血糖超出了胰岛素输注调节的靶控范围、酮症酸中毒（见于胰岛素消耗过快的病人，特别是Ⅰ型糖尿病患者），如果葡萄糖的输注或进食中断而胰岛素仍持续输注，可诱发严重的低血糖，低钠血症等。如果患者术前已经接受了胰岛素治疗，可变速率胰岛素静脉输注不应该中断除非有短效负荷量和背景剂量补充。

在行可变速率胰岛素静脉输注时许多单位倾向于持续使用长效胰岛素，即使一旦中断后也不需另花时间重新建基础胰岛素。如果胰岛素的背景输注剂量正确，在患者没有进食时血糖的水平应该是稳定的；然而，很多病人因常常吃零食可能需要更大的胰岛素背景输注剂量以便维持血糖稳定；在无糖尿病专科医生参与时，禁食前任一单个患者的胰岛素背景剂量是多少恐怕很难知道。

表5-1血糖与胰岛素输注对应表

8围术期的液体管理

8.1围术期液体管理的目的

（1）提供适量的胃肠外液体维持血管内容量、心脏前负荷、携氧能力、凝血功能和电解质酸碱平衡等，除了手术方面（失血、蒸发和第三间隙），围术期病情变化也会影响体液平衡的管理，如术前体液容量和分布、先前存在的疾病情况、麻醉剂等；

（2）液体和电解质的管理不善是导致腹部手术患者术后发病与死亡的主要原因；精确的液体和电解质管理是糖尿病患者必须的，液体管理的重心已趋向于提供底物和胰岛素预防酮体生成，而不是维护体液和电解质平衡；

（3）较大的手术和长时间的禁食（超过1餐以上）可增加糖尿病手术患者的分解代谢风险，正常健康的成年人每天需要50～100mmol钠、40～80mmol钾和1.5～2.5L水，在疾病状态下，这些需求可能会改变，需要仔细的日常监测，尽可能的通过临床检查、液体平衡图、每日检查血清电解质和定期称重来判断。

8.2关于糖尿病患者术前禁食：

《2011年欧洲麻醉学关于围术期成人儿童禁食指南》指出糖尿病患者胃排空时间并无延迟，建议术前6小时禁食固体食物，术前3小时禁食含糖饮料，术前2小时禁饮清水。

8.3需要可变速率胰岛素静脉输注患者的液体管理

请勿开启浏览器阅读模式，否则将导致章节内容缺失及无法阅读下一章。

相邻推荐:大佬好可怕  神道仙尊  春秋：五霸迭兴  我的特效时代  万古最强龙婿  末世最强回收系统  普利策奖获得者赫尔曼·沃克作品集（共9册）  地矿手记II  修罗战神在都市  走出就医的误区：感染科  脑血管疾病常见问题解答  工者足迹  小说稗类  乱世栋梁  千秋我为凰  八方云动  袁小姐，你得多吃糖  深山娇娘，愚夫当家  重生我是一个神  老舍作品集（全二十一册）