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1 糖尿病的诊断（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

一、糖尿病患者如何进行血糖调控与液体管理？

（谢玉波）

糖尿病是严重危害人类生命健康的慢性代谢性疾病。美国人群中糖尿病患病率约9%，绝大多数是2型糖尿病；外科手术人群中，大约20%合并有糖尿病。在中国，糖尿病的患病率呈现逐年增长的趋势。2016年，WHO发布数据称，中国在已有的1.1亿糖尿病患者的基础上，有5亿以上处于糖尿病前期的成年人，也就是说，中国有近一半的人口处在糖尿病的阴影之下！

我们知道，糖尿病会增加手术患者的并发症和延长患者的住院时间，糖尿病患者围术期的死亡率比普通患者高50%以上，其主要原因包括：1、高血糖或低血糖，2、多种合并症，如微血管和心血管的并发症；3、复杂的复合用药和胰岛素的滥用；4、由静脉输注胰岛素改到常规用药时糖尿病管理出错误；5、围术期感染；6、未能意识到糖尿病患者需要更高水平的医疗保健；7、漏诊糖尿病；8、缺乏糖尿病管理制度准则；9、医务人员对糖尿病的认识不足。

1糖尿病的诊断

1.12型糖尿病是在胰岛素抵抗持续存在的背景下胰岛素渐进性分泌不足引发，血糖诊断标准：（1）空腹血糖（FPG）≥126mgdl（7.0mmolL）；（2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT），相当于包含了75g无水葡萄糖的糖负荷后2小时血糖（2hPG）≥200mgdl（11.1mmolL）；（3）糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（48mmolL）；（4）高血糖典型症状或存在高血糖危象者，随机血糖≥200mgdl（11.1mmolL）。符合上述任一条即可诊断糖尿病，缺乏明确的高血糖典型症状患者，应重复检验以证实结果。

1.21型糖尿病由β细胞破坏引起，通常导致胰岛素绝对缺乏，其他特殊类型糖尿病病因较为复杂，如遗传性β细胞功能缺陷或胰岛素作用缺陷、胰腺外分泌疾病累及内分泌功能，以及药物或化学因素等原因，其诊断均等同于2型糖尿病的标准，需强调的是：必须甄别出所有的1型糖尿病患者，因为这些患者必须使用胰岛素治疗且禁食后更易发生急性代谢综合征。

1.3妊娠糖尿病（GDM）为妊娠期间诊断的糖尿病。GDM的诊断方法有两种：一步筛查法是指：妊娠24～28周行75gOGTT进行诊断，分别测定FPG及糖负荷后1h、2h血糖水平，设定标准为空腹血糖5.1mmolL、1h血糖10.0mmolL、2h血糖8.5mmolL，血糖值超过上述任何一项指标即可确诊为GDM；两步筛查法是指：妊娠24～28周先做50g葡萄糖负荷试验进行初步筛查（第一步），口服50g葡萄糖，1h后抽血化验血糖，血糖水平≥10.0mmolL者，需再次空腹行100g糖耐量试验（第二步），测定3h血糖水平，若血糖水平超过7.8mmolL即可确诊为GDM。

2糖尿病患者术前评估

所有拟行择期手术且需要禁食的糖尿病患者应尽可能快的接受术前评估。

2.1术前评估的目的：

（1）确保术前血糖控制理想；（2）经患者同意后，为入院前和围术期制定个体化的糖尿病管理方案；（3）确保入院前合并症已被发现并得到有效的改善；（4）确保入院前和围术期修改治疗的计划已准备就绪，如华法林的桥接治疗、肾脏的替代治疗；（5）确定需要重症监护的高危病人。

2.2术前评估的内容：

（1）评估血糖应系统全面，详细描述相关并发症，权衡血糖控制不理想时的风险与手术的紧迫性；（2）住院病人管理系统应该能够识别所有的糖尿病患者，并以此决定手术的先后顺序；（3）必要时区分出合并症患者并转诊给相应的治疗团队；（4）外科门诊医生或术前评估应该区分出高风险的患者（血糖控制较差或有严重的糖尿病并发症）并做好相应的风险管理计划；（5）术前用药、胰岛素的使用情况；（6）制定糖尿病术前管理计划；（7）在静脉血栓栓塞风险评估期时确保无抗栓袜的禁忌证，如患者合并有外周血管疾病或神经病变；（8）对于血糖控制不佳或伴有糖尿病并发症的高风险患者应该在外科门诊或术前评估阶段采取措施降低手术风险，不建议患者术前连夜入院做术前准备。

3门诊手术糖尿病患者血糖管理共识

3.1术前血糖控制评估：

（1）尽早进行术前评估以便发现糖尿病控制不理想的患者；（2）最近一次的HbA1c；（3）所用降糖药的类型和剂量；（4）糖尿病相关住院既往史，有无低血糖及其发生的频率、表现和症状；（5）患者监测血糖与血糖管控的能力；（6）糖尿病患者的门诊手术不要安排在晚上，避免长时间禁食和不必要的过夜留观。

3.2手术期间的血糖调控：

（1）只需口服降糖药的患者手术当天停用降糖药，直到日常饮食恢复；（2）术前使用胰岛素的患者，术前1天不用改变胰岛素的基础剂量，除非曾经有过低血糖；（3）手术当天不改胰岛素泵，长效胰岛素的剂量约为日常清晨剂量的75%～100%，中效胰岛素约为日常清晨剂量的50%～75%，短效、速效胰岛素和非胰岛素类暂停使用。

3.3手术期间血糖监测：

（1）需监测术前和离院前的血糖；（2）术中血糖监测1～2小时1次，根据所用胰岛素的类型决定。

3.4低血糖的处理：

（1）诊断：血糖低于70mgd（l3.9mmolL），或是出现了大汗、心悸、虚弱、疲惫、混乱、行为改变、癫痫，特别是意识改变；（2）治疗：葡萄糖10～25g静脉注射或口服；若不能口服也无静脉通道，可皮下注射胰高血糖素1mg。

4住院患者血糖调控的共识

（1）严重糖尿病患者，当血糖持续超过180mgdl（10.0mmolL）时，可开始静脉注射胰岛素；目标浓度设为140～180mgdl（7.8～10.0mmolL）；

（2）普通糖尿病患者，如果采用皮下注射胰岛素的方式，餐前血糖不得超过140mgdl，随机血糖不超过180mgdl；当血糖低于100mgdl（5.6mmolL）时，要重新评估胰岛素剂量；

（3）不推荐非胰岛素类降糖药用于血糖过高的住院病人；

（4）当患者出现低血糖昏迷或HbA1c＞69mmolmol（8.5%）时，应请糖尿病专科组协助治疗或转诊。

5围术期血糖监测

围术期血糖监测：①每隔一个小时至少应该进行一次术中和术后外周血糖水平的监测与记录；②当患者血糖超过了可接受的范围，医务人员应该有清晰的血糖管理预案和流程；③应该在糖尿病专科医生的指导下进行血糖的监测和糖尿病的管理培训；④WHO的手术安全评估应该严格执行，比较理想的血糖控制在6～10mmolL（108～180mgdl）范围内，可接受的范围是4～12mmolL（72～216mgdl）；⑤大手术结束后移送患者去ICU前需再次检测血糖；⑥由于许多因素（如血流动力学失衡、休克、贫血、胆红素升高、尿酸及各种药物如左旋多巴、多巴胺、甘露醇、对乙酰氨基酚等）会增加床边与中心实验室血糖检测结果的差距，因此对于血流动力学不稳定或严重代谢异常的糖尿病患者，建议借助中心实验室或是动脉血气分析来监测血糖。

6围术期的血糖调控

6.1围术期血糖调控的目的

严格的血糖控制能明显减少糖尿病患者在院发病率和死亡率、能减少感染、改善预后、减轻神经损伤和心肌损伤等；术中要避免低血糖、避免高血糖＜11mmolL（198mgdl）、避免电解质紊乱和酸碱失衡、防止脂肪分解和蛋白质水解；但是也不能低估低血糖的危害：癫痫、昏迷和死亡。

6.2围术期降糖治疗

（1）血糖控制良好的糖尿病患者术前和术中几乎不需要特别的处理，但通常会将早晨胰岛素的用量减少30%～50%以防止禁食诱发的低血糖；

（2）磺酰脲类药物可以持续到术前1天晚上，如果早上患者没有进食，这类药物也可能会诱发低血糖；

（3）近来建议使用双胍类药物，如二甲双胍，二甲双胍经过肾脏代谢排出，肾衰的患者易产生较高的血药浓度，如果超过5mcgml，有增加乳酸性酸中毒的风险，于有肾功能损害的患者，术前禁食时二甲双胍应该停用，术后一旦患者恢复进食也要继续服用二甲双胍；

（4）有认为当患者禁食时间很短时（只有1餐），无需停用二甲双胍除非患者每日3次时可暂停禁食期间的那次用药，也有建议术前24小时停用以免诱发致命性的乳酸性酸中毒。

6.3患者血糖调控目标

餐前血糖70～130mgdl（3.9～7.2mmolL），餐后＜180mgdl（＜10.0mmolL），目标应依据病情个体化制定：

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