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1 液体复苏是严重脓毒症和脓毒性休克患者复苏的基石（第2页）

，Ca

2+

，Mg

2+

）和强阴离子（如氯，乳酸，酮酸）之间的差异计算得来。细胞外液的正常SID约为40mEqL。

表2晶体溶液的常见成分

5.1生理盐水（normalsaline，NS）

北美地区最常用的液体是0.9%NS。注意0.9%NS并不是真正的生理溶液，而是包含154mEqL的Na

+

和154mEqLCl

+

的氯化物。因此，0.9%NS的SID是0。因此，大容量的0.9%NS可以产生高氯性代谢性酸中毒。此外，0.9%NS中超生理浓度的氯化物对肾脏、内脏、循环、肺和凝血系统都有副作用。Shaw等通过对109000多名患者的回顾性研究显示，接受高氯离子浓度液体输注的全身炎症反应综合症患者中，氯化物负荷与患者院内死亡率增高有关。结合其他观察性研究显示，许多急诊和重症监护室医生已经减少使用0.9%NS，而更倾向于使用平衡的液体溶液。

5.2平衡液

与0.9%NS相比较，平衡液（即血浆电解液，乳酸林格液，Hartmann’s液）对酸碱平衡的影响更小。许多平衡液的SID更接近于血浆。而且，平衡液中的氯离子浓度明显低于0.9%NS。这些平衡液中的有机阴离子（如乳酸，乙酸，葡萄糖酸，柠檬酸）作为产生碳酸氢盐的缓冲液区。平衡液还含有不同浓度的阳离子（如K

+

，Ca

2+

），这些阳离子的生理益处尚不清楚。

最近的试验研究提示对脓毒症使用平衡液进行液体复苏可能优于0.9%NS。最近发表的一项前瞻性随机试验比较了平衡液（血浆电解质溶液）与NS对ICU患者的影响。此项将近2300例患者的大型研究中，研究人员试图观察不同液体对危重病患者肾脏并发症的影响。结果显示，两种液体发生AKI的患者比例没有差异，而且，对接受平衡液和NS在RRT，机械通气需求，ICU住院停留天数或住院死亡率方面没有显著差异。

目前还没有完全平衡的晶体溶液。尽管如此，脓毒性休克严重脓毒症患者使用0.9%NS复苏时必须考虑到潜在的副作用。虽然目前的证据仅来自于观察性研究，但是对脓毒症复苏中平衡液可能优于NS。

5.3胶体液

目前脓毒性休克和严重脓毒症的管理指南建议对持续需要大量晶体液维持MAP的患者考虑输入白蛋白。这个建议主要基于SAFE（NSvs白蛋白液体评估）研究的亚组分析，严重脓毒症患者分别接受4%白蛋白溶液与0.9%NS的患者相比较死亡率较低。最近的一项研究显示，1800多例脓毒性休克或严重脓毒症患者随机分为单纯晶体补液组或20%白蛋白复合晶体补液组，两组之间死亡率并没有差异。然而，此项研究的目的是纠正低蛋白血症，而并不是使用高张性白蛋白溶液进行复苏。基于最近的研究，白蛋白不应该是急诊严重脓毒症脓毒症性休克患者常规复苏的一部分。

羟乙基淀粉溶液（HES）仍然在世界各地每年用于数百万患者。HES溶液的特征在于分子量和羟乙基化程度。新一代HES溶液使用较低分子量和较低替代率的分子。尽管新一代HES溶液的普及使用，近些年的大量研究显示使用这些液体复苏患者的死亡率增加，而且RRT的需求更高。许多重症监护医师认为HES溶液不应该继续用于危重病患者。

6液体管理策略

6.1经验性液体负荷

经验性的液体负荷是给予预定的液体容量以确保充分的器官灌注。难治性低血压被定义为经过20～30mlkg液体量治疗后，收缩压仍低于90mmHg。基于EGDT试验，拯救脓毒症运动指南推荐严重脓毒症脓毒症性休克患者初始30mlkg晶体负荷。在近期评估EGDT的3项研究中，患者在研究入组前平均接受了30～35mlkg的经验性液体负荷。请注意，建议给予30mlkg作为初始液体负荷是基于有限的证据。最好的做法是个体化的液体治疗和给予足够的液体容量来纠正低血容量。

6.2液体反应性

液体反应性定义为前负荷储备的状态，其中，VR增加使CO增加，对应于FrankStarling曲线的上升部分。前负荷的增加使SV和CO增加约15%，表明患者有液体反应性，并能够耐受额外的液体给予。如果SV和CO的改变低于10%～15%，则说明患者不太可能受益于额外的液体给予，在这些患者中，急救医生应考虑使用血管加压药实现复苏目标。

然而，只有50%的危重成人患者有液体反应性。体格检查结果已被证明并不能很好地反应液体反应性。由于身体检查和传统的生命体征监测的限制，许多方法和设备已被开发以更好地评估液体反应性。这些方法和设备可以分为侵入性和非侵入性的技术，并可产生静态或动态的测量结果。静态测量间歇性测量液体的反应，而动态测量则连续性测量。两种传统的静态测量液体反应性方法是CVP和通过肺动脉导管获得肺动脉楔压（PAOP）。重要的是，CVP和PAOP并不能准确地测量液体的反应性，不应该应用于大多数的危重患者。此外，最近的3项脓毒症EGDT试验中，常规治疗与使用cvp指导液体管理结果并无差别。液体反应性的动态指标已被证明优于静态测量。目前评估液体反应性的动态指标见表3。

表3液体反应性的动态指标

缩写：Cr，肌酐；dVTI，速度时间积分；EEO，呼气末闭塞

6.3容量负荷试验

为了准确测量液体的反应性，必须对循环系统进行测试。这个测试可以是容量负荷试验或被动抬腿实验（PLR）。与经验性液体负荷对比（前面所述），容量负荷试验的特点是小容量的液体联合客观的血流动力学监测。容量负荷试验评估液体的反应性可以防止过多的液体输入带来的危害。实行容量负荷试验前应先得到初始的血流动力学测量数据。接着在5-10分钟给予100-500ml晶体液。然后使用液体反应性的动态方法测量容量负荷的血流动力学反应。容量负荷表现出阳性反应的患者被认为是具有液体反应性。被动抬腿实验可以替代容量负荷试验。被动抬腿试验具有无创、可反复检查评估液体反应性而没有额外的容量给予。

7液体复苏的不良影响

过度的和不加区别的液体输注可以导致累积体液正平衡和对病人潜在的危害。在危重患者中，液体过负荷是指由增加液体输注和减少肾脏排出导致的身体水过量状态。由于前面描述过的脓毒症的发病机制，严重脓毒症和脓毒性休克患者易发生液体超负荷。传统意义上，晶体液输注后大约有三分之一的容量保留在血管内。而最近的证据表明，这一比例可能会低得多，只有5%的晶体输入量留在脓毒症患者的血管内。液体超负荷由于增加了静脉淤血，间质水肿和腹内压的增加导致肾外压缩可能会引起AKI。液体过负荷对其他器官系统的不利影响如图4所示。

图4液体超负荷的不良影响

GFR，肾小球滤过率；RBF，肾血流

8总结

液体疗法是严重脓毒症和脓毒性休克患者复苏和管理的基石。由于脓毒症复杂的病理生理过程以及复苏的不同阶段，使适合所有患者的液体复苏方法不切实际。在抢救阶段，早期的液体复苏是非常必要的，而在复苏的后期阶段液体管理应遵循用动态测量液体反应来指导。在现有文献的基础上，对大多数脓毒症患者而言，平衡晶体液可能优于0.9%NS。重要的是，要避免过于激进和不加区分的液体给予，因为整体液体正平衡与增加脓毒症患者的致病率和死亡率有关。

【情景】

患者，男性，40岁，体重60Kg，术前诊断：急性肠梗阻，拟行急诊剖腹探查术。患者入院主诉上腹阵发性绞痛、呕吐8小时。腹痛阵发性加重，伴呕吐，尿少。既往史：胆囊切除术后1年。术前检查：胸片未见异常，腹透可见气液平面。血Na

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