很少低于12-15mmolL,当遭受急性酸中毒如酮症酸中毒、败血症等情况时,这类患者几乎没有缓冲储备。此类患者应用碳酸氢钠治疗可能效果欠佳,必要时透析治疗。
肾功能不全患者围术期需要纠正水电解质紊乱,防治围术期急性肾损伤和避免加重已有的肾功能不全。因此,术前准备和围术期液体管理更须足够重视。
【情景】
患者,男性,35岁,20小时前因车祸碾压致双下肢和左上肢骨折在基层医院简单包扎、输液后急诊转入××医院。入院前已给予输血4单位浓缩红细胞和1000ml林格氏溶液。入院查体:患者嗜睡,血压10258mmHg,心率138次分,呼吸28次分,心肺及腹部查体无明显异常。双下肢、左上肢肿胀明显,左足及小腿皮温低,表面有张力水泡,左足背动脉未扪及。左上肢肿胀明显,左桡动脉可扪及。患者既往体重约70kg,体健,无其他病史及过敏史。实验室检查:血气分析:pH7.12,二氧化碳分压(PCO
2
)47.5mmHg,氧分压(PO
2
)65mmHg,碳酸氢根(HCO
3
-
)18.5mmolL,碱剩余(BE)-9mmolL,氧饱和度(SO
2
)88%,K
+
6.7mmolL。血生化:尿素氮12.4mmolL,肌酐389.3μmolL,丙氨酸转氨酶238IUL,天冬氨酸转氨酶448IUL,白蛋白22.6gL,肌酸激酶(CK)7153IUL。血常规:HB107gL,WBC37.23×10
9
L,N%86.4%。尿量约50ml,茶色。入院诊断:右股骨干、左股骨髁上、左肱骨下段闭合性骨折,挤压综合征,急性肾衰竭,高钾血症,代谢性酸中毒。骨科会诊后拟急诊行左下肢血管探查术。
【提问】
1.该患者术前准备应如何进行?
2.围术期液体管理需注意哪些?
【解析】
1.该患者术前准备首要纠正高钾血症及酸中毒,同时患者还存在低血容量性休克,因此首先可给予10~20ml葡萄糖酸钙静注,稳定心肌细胞,同时积极扩容治疗,通过血液稀释降低血钾;还可给予碳酸氢钠、葡萄糖和胰岛素促进血钾离子转移入细胞。对于急性肾衰竭,原因可能与低血容量致肾灌注不良和挤压综合征所致横纹肌溶解、肌红蛋白尿形成有关,应在扩容恢复肾脏血流灌注的基础上给予利尿、碱化尿液。如治疗后血钾仍高于6.5mmolL,应进行床旁透析治疗。
2.该患者围术期液体管理首先应注意液体选择,扩容初期首选晶体溶液,以平衡盐溶液最为适合;由于存在肾脏功能衰竭,人工合成胶体溶液需谨慎应用。该患者受伤时间较长,下肢骨折部位潜在失血较为严重,术前补液不足,因此存在低血容量休克。该患者术前应尽快补充手术前累计液体缺失量,建议在2小时内补充,结合生命体征监测指标及时进行调整。参考计算如下:该患者禁饮食液体的缺失量约为(4×10+2×10+1×60)mlh=110mlh;股骨骨折失血约为300~1500ml,肱骨骨折失血约100~800ml,结合该患者心率>120次分和少尿,估计该患者骨折失血应在1500ml以上,补液量常为失血量的2~4倍,晶体与胶体比例为3∶1。该患者补液应为3000~6000ml,应以晶体液为主,必要时可选择白蛋白等胶体补充。术中的液体补充应包括每日正常生理需要量;禁饮食所致液体缺失量;麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少;术中失血量;第三间隙液体丢失量。补液治疗过程应严密监测血流动力学的变化,尿量监测也是反映微循环灌注改善的重要指标,应维持在每小时1mlkg以上。
参考文献
1.中华医学会麻醉学分会。2014版中国麻醉学指南与专家共识。北京:人民卫生出版社,2014
2.邓小明,姚尚龙,于布为,黄宇光。现代麻醉学。第4版。北京:人民卫生出版社,2014
3.罗自强,闵苏。麻醉生理学。第4版。北京:人民卫生出版社,2016
4.薛张纲,江伟,蒋豪。围术期液体治疗。上海:上海世界图书出版公司,2008
5.RonaldD.Miller.Miller’sAnesthesia.8
th
ed.Philadelphia:ElsevierHealthScience,2014
6.MeerschM,SchmidtC,ZarbockA.Patientwithchronicrenalfailureundergoingsurgery.CurrOpinAnaesthesiol,2016,29(3):413-420
7.SinghP,RickstenSE,BragadottirG,RedforsB,NordquistL.Renaloxygenationandhemodynamicsinacutekidneyinjuryandchronickidneydisease.ClinExpPharmacolPhysiol,2013,40(2):138-147
8.GorenO,MatotI.Updateonperioperativeacutekidneyinjury.CurrOpinCritCare,2016,2(4):370-378
9.ImprovingGlobalOutes(KDIGO)CKDWorkGroup.KDIGO2012ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease.KidneyInternational,Suppl,2013,3:1-150
10.ImprovingGlobalOutes(KDIGO)CKDWorkGroup.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury.KidneyInternational,Suppl,2012,2(1),p1-138
请勿开启浏览器阅读模式,否则将导致章节内容缺失及无法阅读下一章。
相邻推荐:春秋:五霸迭兴 走出就医的误区:感染科 脑血管疾病常见问题解答 千秋我为凰 末世最强回收系统 万古最强龙婿 我的特效时代 乱世栋梁 大佬好可怕 深山娇娘,愚夫当家 老舍作品集(全二十一册) 袁小姐,你得多吃糖 神道仙尊 修罗战神在都市 重生我是一个神 地矿手记II 八方云动 普利策奖获得者赫尔曼·沃克作品集(共9册) 工者足迹 小说稗类
好书推荐:桃运无双,洛雷神秘帝少甜宠妻和表姐同居的日子最佳女配(娱乐圈冯征秦始皇嬴政撩妹小神医妙手小村医吻安,首长大人超品邪医报告首长,萌妻入侵睡吧,国民夫人离婚三十天重生世家子我的老婆是冠军校园极品公子山村名医当沙雕攻拿到虐文剧本我的相公风华绝代极品媳妇农女不修仙我家皇后又作妖美人如玉都市弃少归来,依旧怪医圣手叶皓轩,一念都市超级赘婿八零娇女有空间神话之后仙工开物,蛊真人龙藏恒星时刻据说秦始皇是个女儿控来着中年男人请遵守游戏规则世上还有这种好事儿娘子,我道心乱了我被初恋退婚之后大明虎贲农家小娘子总裁情深入骨我行走江湖那些年混在后宫的假太监那夜上错床凶兽档案蚀骨危情带着妹子去修仙醉卧美人乡抱上空姐的大腿都市之纵意花丛末世之重生御女逆命相师老子是无赖都市极品人生高武我的气血无限多十年磨砺,归来已无敌修仙 一代神帝横空出世网游我在全民战争霸气开挂这个歌神眼神不好使瞎子开局逆风翻盘,抱得校花归傲世骄龙世界房产巨头将门弃妇又震慑边关了汉末无衣神话之后开局签到荒古圣体公寓里的精灵训练家盗墓,开棺挖到一只两千年粽子我们都是九零后心花路放别搞,我是人,魔尊是啥玩意儿他的金丝雀又娇又软渣夫软饭硬吃,那就送他去归西我本无意成仙我和女神合租的日子小师弟,求你从了师姐吧超品风水相师最废皇太子空间重生之商门影后穿成前夫的家养狗重生之纯真年代凡人神算整座大山都是我的猎场极品兵王俏总裁乡村傻医仙的秘密乡村神医村长九千岁,女帝她又纳妃了跪在妻女墓前忏悔,我重生了屌丝小保安,遇见女鬼逆袭了寡妇也是潜力股我要成为天下无敌假太监:攻略皇后的我如鱼得水穿越为摄政王,女帝视我心头刺汉服小姐姐直播被大熊猫赖上娘亲,离开这家,我带你吃香喝辣小姐,姑爷他又要造反啦凡三的财富蛙跳外戚好凶猛我的女皇上司最强俏村姑这个农民有点虎多子多福,从拿捏九幽女帝开始重生许仙当儒圣古玩捡漏从离婚后开始绝世废材:毒后归来偷偷藏不住楚家有女初修仙师父,抱小腿极品女仙他的小仙女大律师的惹火宝贝重生不当接盘侠,前世老婆她急了捡个魔神做师父万古第一废材我真不想当奸臣重生后我成了拼爹界杠把子我的姐姐是恶役千金大小姐一胎七宝:老婆大人哪里跑内科医生她真不是沙雕龙藏烟雨江南仙工开物神话之后鹅是老五剑走偏锋的大明大燕文学读吧小说网读一读小说网快眼看书啃书网爬书网权术小说网去读书书荒小说网再读读小说网书趣阁恒星时刻崇文中文网天籁小说小二中文文华摘云若月楚玄辰开局揭皇榜,皇后竟是我亲娘官途,搭上女领导之后千里宦途升迁之路官道征途:从跟老婆离婚开始权力巅峰:从城建办主任开始官梯险情相亲认错人,闪婚千亿女总裁书文小说不乖官路女人香学姐蓄意勾引深入浅出仙帝重生,我有一个紫云葫芦财阀小甜妻:老公,乖乖宠我空白在综艺直播里高潮不断重回2009,从不当舔狗开始透骨欢爱欲之潮直上青云深度补习上流社会共享女友镇龙棺,阎王命上瘾爱欲之潮假千金身世曝光,玄学大佬杀疯了臣服议事桌上官途:权力巅峰开局手搓歼10,被女儿开去航展曝光了关于我哥和我男朋友互换身体这件事村野流香闪婚夜,残疾老公站起来了师娘,你真美迟音