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2 血钾紊乱（第2页）

血清钾浓度＜3.5mmolL为低钾血症。血钾浓度通常能反映体内总钾含量，但在异常情况下，两者不一定呈平行关系。

2.2.1临床表现

急性低钾血症症状比相同血钾水平的慢性低钾血症严重。低钾血症对神经-肌肉的影响主要有骨骼肌和胃肠道平滑肌，其中以下肢肌肉最为常见，严重时可累及躯干、上肢肌肉和呼吸肌。低血钾可引起心肌生理特性改变，一般表现为心肌兴奋性增强，自律性增高，传导性降低。轻度低钾血症心肌收缩性增强，严重或慢性低血钾症心肌收缩性减弱。同时对心肌功能的损害表现为易出现心律失常尤其室性心律失常，接受洋地黄类药物治疗或抗心律失常药物治疗者更易发生，严重者可出现尖端扭转型室性心动过速、心室颤动（室颤）甚至猝死。心电图T波低平或倒置伴U波，QT间期延长，但非特异性。

2.2.2围术期管理

防治原发病，尽快恢复饮食和肾功能。对严重低钾血症或出现明显的并发症应及时补钾，最好口服，对不能口服或缺钾严重者需静脉输注氯化钾。外周静脉输入浓度不应超过0.3%，中心静脉补钾可按照0.5～1.0gh的剂量，24小时不超过12g。补钾时应密切监测血钾浓度及检查心电图，以免发生高钾血症，注意尿量维持在30mlh以上。因K

+

进入细胞内的速度很慢，约15～18小时才能达到细胞内、外平衡，而在缺氧、酸中毒等情况下，达到血钾平衡的时间更长。在补钾期间要纠正水和电解质代谢紊乱，同时低钾血症易并存低镁血症，由于缺镁可引起低钾，故补钾应兼顾补镁。

2.3高钾血症

血清钾浓度＞5.5mmolL为高钾血症。

2.3.1临床表现

心血管系统和神经肌肉系统症状的严重性取决于血钾升高的程度和速度，以及有无其他血浆电解质和水代谢紊乱合并存在。轻度高血钾时一般表现为心肌兴奋性增强，重度为心肌兴奋性降低，自律性降低，传导性降低，收缩性减弱。T波高尖是高钾血症早期心电图最明显的改变。急性轻度高钾血症主要表现为感觉异常、刺痛等症状。急性重度高钾血症主要表现为肌肉软弱无力，甚至出现迟缓性麻痹。慢性高钾血症很少出现神经-肌肉症状，低钠、低钙、高镁可加剧高血钾对心肌的危害。

2.3.2围术期管理

首先应防治原发病，去除引起高钾血症的原因，减少钾的摄入，增加肾和肠道排钾。纠正其他电解质代谢紊乱，采取积极保护心脏的措施对抗钾的毒性作用。如①静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml（可重复使用），或30～40ml加入液体中滴注；②静脉注射5%碳酸氢钠溶液100～250ml；③25%～50%葡萄糖溶液100～200ml加胰岛素静脉滴注；④静脉注射呋塞米40～80mg；⑤口服阳离子交换树脂，或加入10%葡萄糖溶液200ml中灌肠；⑥透析疗法。

3钙代谢紊乱

3.1生理功能

钙离子是保持细胞膜稳定性必不可少的物质，可降低毛细血管通透性，增加毛细血管壁致密性，从而减少液体的血管性渗出。参与凝血过程，神经递质合成与释放以及激素合成与分泌，维持骨骼和神经肌肉功能、影响心肌收缩功能的重要因素。血浆钙离子浓度正常范围为1.19～1.33mmolL。血钙水平受pH值的影响，一般pH值每降低0.1，Ca

2+

升高约0.2mmolL。在细胞膜上，钙可以拮抗钾和镁的效应，因此，钙剂可有效治疗高钾血症和高镁血症。

3.2低钙血症

血钙低于2.25mmolL，或血清Ca

2+

低于1mmolL，称为低钙血症。

3.2.1临床表现

低钙血症表现为神经肌肉应激性和兴奋性增高，其症状的严重程度不仅与血钙降低幅度有关，也与降低速度有关。低钙血症患者可能发生喉痉挛、气管痉挛，肌力减弱。低钙可影响心肌、呼吸肌及神经肌肉接头的功能。低钙血症能增加洋地黄类药物的毒性作用，削弱β-肾上腺素能受体活性，从而导致心力衰竭、低血压及心律失常等心血管系统症状。ECG表现为传导阻滞、Q-T间期延长、T波异常，窦性心动过速伴心律失常，但心电图改变并不能准确帮助判断患者是否发生低钙血症。

3.2.2围术期管理

病因治疗是首要治疗手段。有症状和体征的低钙血症病人应给予钙剂治疗，纠正低钙血症的快慢取决于血钙下降的程度和速度。若总钙浓度低于1.875mmolL，无论有无症状均应进行治疗。血钙一般纠正到正常低值即可，盲目补钙有可能取得相反的效果。例如，心脏手术后给病人输入钙剂，可表现为平均动脉压的增高及肾上腺素的β受体效应削弱。而低钙时输入钙剂则可使心肌收缩力增强，血压升高。对于急性、有症状的低钙血症尤其是伴有心律失常者应立即缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，然后再将10%葡萄糖酸钙60～80ml加入500～1000ml液体中静脉滴注，密切监测血钾和血镁浓度。

3.3高钙血症

血钙高于2.75mmolL，或血清Ca

2+

大于1.25mmolL，称为高钙血症。

3.3.1临床表现

高钙血症的临床表现与血钙升高幅度和速度有关。高钙血症可使神经肌肉的兴奋性降低，表现为乏力、腱反射减弱，严重可出现精神障碍乃至昏迷。心肌兴奋性和传导性降低，心电图表现为Q-T间期缩短、房室传导阻滞。此外，可引起肾损害及多处异位钙化灶的形成。当血清钙大于4.5mmolL可出现高钙血症危象，出现严重脱水、高热、心律失常、意识不清等。

3.3.2围术期管理

病因治疗，支持疗法和降钙治疗等是其治疗原则。轻度高钙血症患者应避免使用所有的利尿药，噻嗪类利尿药应禁用。血钙浓度＞3.75mmolL时，无论有无症状均应治疗。围术期补液由于多尿会进一步降低血钾和血镁浓度，增加高钙血症诱发心律失常的危险，故应注意严密监测血电解质，并维持血钾和血镁的正常水平。降钙素是一种速效的肽激素，4～8Ukg皮下注射每12小时一次，与泼尼松合用可以控制严重的高钙血症。对充血性心衰和肾功能不全患者，血液透析是快速降低血钙浓度的有效方法。由于洋地黄类药物的正性肌力作用可因Ca

2+

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