分类小说网

分类小说网>简述围术期液体治疗的麻醉管理要点 > 2 动脉入路的有创监测(第1页)

2 动脉入路的有创监测(第1页)

“围术期液体管理核心问题解析(..)”!

二、有创血流动力学监测包括通过肺动脉导管获得的数据,如肺动脉压(PAP)或肺毛细血管楔压力(PAWP)等,它们对围术期液体管理有什么帮助?

(王秋筠)

有创血流动力学监测(invasivehemodynamicmonitoring)是指经体表插入各种导管或探头到心脏或血管腔内,直接测定心血管功能参数的监测方法,能够获得较为全面的血流动力学参数,有利于全面和深入地了解病情。主要通过静脉和动脉两种入路,包括中心静脉压(CVP)监测、肺动脉导管(PAC)监测、有创动脉(IABP)监测、连续心排出量测定(PiCCO)监测,目前其对于临床诊断鉴别、并发症预测、治疗结局、容量的管理等方面具有重要价值。其缺点为对机体有一定的伤害性,操作不当会引起并发症。因此临床上实施应根据患者病情与治疗需要进行选择,如危重患者、大手术或预计有大出血的手术患者行有创血流动力学监测,可以为围术期精准的液体容量管理提供帮助。

1静脉入路的有创监测

1.1中心静脉压

中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力,其主要反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系。正常值约为5~12cmH

2

O,其取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素,尤以静脉回流量与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。

围术期液体管理中的作用:监测CVP目的是提供适当的充盈压以保证心排出量,临床中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合CVP变化对病情做出判断,指导治疗。表1可作为参考引起中心静脉压变化的原因及处理措施。

表1引起中心静脉压变化的原因及处理措施

补液试验:取等渗盐水250ml,于5~10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变,提示血容量不足,如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH

2

O,则提示心功能不全。

注意事项:CVP监测最为重要的应用价值可能在于估计循环血容量和右室前负荷是否充足,但是中心静脉压的测量值容易受多种因素的影响。临床上是参照大气压来测量和记录压力,因此,要准确地估计CVP值,就必须考虑到呼吸周期中胸腔内或近心脏处压力的改变,同时胸膜腔内压力的改变也会影响CVP的测定。自主呼吸及正压通气模式时,吸气或呼气相对CVP的影响是截然不同的。在麻醉和危重情况下患者的呼吸模式会经常改变,因此要在充分考虑CVP的影响因素后,再结合临床进行容量的指导治疗。

1.2肺动脉导管监测

肺动脉导管(pulmonaryarterycatheter,PAC)监测是将Swan-Ganz漂浮导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔,通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右脉动脉分支,直到肺小动脉。从Swan-Ganz漂浮导管所获得的直接指标为中心静脉压(CVP)、右心房压力(RAP)、肺动脉压力(PAP)、肺毛细血管楔压(PAWP)、心输出量(CO)。间接指标为心脏指数(CI)、每搏量每搏指数(SVSI)、混合静脉血氧饱和度(SvO

2

)、体外循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)。PAC在临床上之所以普遍使用,除监测多种血流动力学指标外,还能辅助诊断和治疗,如特殊的PAC可行临时心内膜下起搏,记录心内心电图,甚至还可与永久性植入的电极联合行双极心室、心房或房室起搏等。目前多应用于危重心血管手术、心衰、肝移植和妊娠合并肺动脉高压等危重患者的容量监测并指导治疗。但由于操作创伤性较大,操作难度相对大,且结果真实性及可靠性易受多种因素的影响,随着新技术的出现,其地位有所下降。

1.2.1肺动脉压(PAP)

肺动脉压包括肺动脉收缩压及肺动脉舒张压,在无肺血管病变时,与左心室舒张末压(LVEDP)及左心房压有很好的一致性,故用肺动脉舒张末压表示上述各部位的压力。正常肺动脉收缩压为15~30mmHg,舒张压为6~12mmHg,平均压为9~17mmHg。

左心室功能不全、心室壁顺应性降低,LVEDP显著升高,常超过PAWP和肺动脉舒张末压,有时可超过10mmHg,此时用肺动脉舒张末压和PAWP就不能表示LVEDP;而肺栓塞、慢性弥漫性肺纤维化以及其他任何原因引起的肺血管阻力增加时,肺动脉的收缩压和舒张压均增高,而PAWP正常或反而降低,当肺动脉舒张末压和PAWP之间的压差达到6mmHg以上,就表示患者有原发性肺部病变存在,若再结合动静脉血氧差,就可鉴别心源性或肺源性呼吸功能衰竭。

1.2.2肺毛细血管楔压力(PAWP)

PAWP用于评估左心功能,当左心室和二尖瓣功能正常时,PAWP仅较左心房压(LAP)高1~2mmHg,因此用于估计肺循环状态和左心室功能,特别对评估左心室的前负荷提供了可靠而有价值的指标。PAWP的正常值为12~18mmHg,当其值>20mmHg时,提示左室功能轻度减退,应限液治疗;>25~30mmHg时,提示左心功能严重不全,有肺水肿发生的可能;<8mmHg时,提示心输出量的降低,周围循环障碍,血容量不足。

1.2.3心排出量(CO)

CO是心脏泵出的全部血流量,正常成年人静息时的心排血量为4.0~6.5Lmin。2014版围术期肺动脉导管临床应用指南指出:肺动脉导管除了监测血压,最重要的用途为应用温度稀释法测定心排血量,同时结合其他血流动力学指标(心率、动脉压、CVP、PAP和PAWP),可以计算出其他一些重要的循环参数如全身血管阻力(SVR)、肺血管阻力(PVR)和心室每搏功等,对指导临床治疗具有十分重要的意义。CO在不同个体之间的差异较大,尤其以体表面积密切相关。因此,CO除以体表面积得出的心脏指数(CI),成为比较不同个体心脏排血功能的常用参数,CI的正常值为2.5~4.0L(min·m

2

)。

2动脉入路的有创监测

2.1有创动脉血压监测

有创动脉血压(invasivearterybloodpressure,IABP)监测是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法,能够反映每一个心动周期的血压变化情况,应用压力换能器可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压。对血管痉挛、休克、体外循环的患者,以及间接测压有困难和脉压狭窄难以测出时,采用直接动脉内测压,即使压力低于30~40mmHg,亦可较精准的测量,并显示持续动态过程和变化趋势;同时可随时行血气分析,有助于快速判断术中的出血情况,指导输血、补液的治疗,尤其是血乳酸快速检测,对评估患者容量复苏、休克纠正程度以及为疾病的预后提供准确依据。

2.2脉搏指数连续心输出量监测技术(PiCCO)

PiCCO是目前较为先进的血流动力学监测方法,其根据肺温度稀释技术以及动脉脉搏曲线面积分析技术计算每搏输出量,并得出连续心输出量,同时可监测胸腔内血容积指数(ITBVI)、肺水指数(EVLWI)、体循环阻力指数(SVRI)等多项血流动力学指标,及时、连续地监测患者心脏功能、前后负荷及肺水情况等,更精确地进行液体管理。

2.2.1心脏前负荷指标

包括全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容积(ITBV)、脉搏压变异度(PPV)和每搏量变异度(SVV)。GEDV与ITBV是以容量参数直接反映心脏容量状态,消除了胸腔内压力和心肌顺应性等干扰,且结果不受机械通气的影响,因此能够更加准确地反映前负荷情况,比CVP、PAWP等监测心脏压力的数据更客观;SVV、PPV越大,表明有效血容量越不足,给予容量治疗后心输出量随之增加,能够监测容量反应性,用于预测扩容治疗对每搏量的增加程度。由于其只适用于心律较为规整的完全机械通气的患者,因此可作为全麻插管患者容量治疗的预测指标。

2.2.2后负荷参数

全身血管阻力(SVR)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏量(SV)、动脉压(AP)。通过SVR的监测,不但可以区分休克的类型,还可以及时调整去甲肾上腺素、硝普钠等血管活性药物的使用,来调整最佳的外周血管阻力;根据CI变化调整西地兰、多巴酚丁胺等强心药物的使用。

2.2.3心肌收缩力参数

包括全心射血分数(GEF)、心功能指数(CFI)、左心室收缩力指数(dPmx)和心输出力(CPO)。GEF的正常值为25%~35%,反映左右心室的收缩力。在前负荷正常的条件下,心衰患者需进一步给予强心治疗,CFI=COGEDV,与前负荷无关,能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物使用后的作用情况。dPmx表示收缩期大动脉压力上升的快慢,正常值为1000~2000mmHgs,能够反映左心室最大压力增加的速度,是心肌收缩力的参数。CPO能够评价全心状况表现,是预测心源性休克病人死亡的最佳指标。

2.2.4肺相关参数

血管外肺水(EVLW)和肺血管通透性指数(PVPI)。EVLW能早期、准确地监测肺血管以外的液体,特异性的反映肺水肿的程度,精准地指导液体的补充,对于肺水肿的判断,敏感性及特异性明显优于胸片和血气分析;PVPI是肺水与肺血容量(PBV)的比值(即PVPI=EVLWPBV),其能够判断肺水肿的类型,EVLW及PBV均升高、PVPI正常,则为静水压性肺水肿,提示心衰或液体超负荷;EVLW升高、PBV正常、PVPI升高则为渗透性肺水肿,提示感染或ARDS。

总之,对患者整体状态的评估,不能依靠单一指标,应各个指标充分考虑,整体把握。如当存在血管内容量不足与肺水肿之间的矛盾时,需通过监测肺水相关指标(EVLW、PVPI),同时结合反映心脏容量负荷的指标(GEDV、ITBV、SVV等)进行容量指导,寻找一个平衡点。

【思考题】

请勿开启浏览器阅读模式,否则将导致章节内容缺失及无法阅读下一章。

相邻推荐:春秋:五霸迭兴  乱世栋梁  万古最强龙婿  末世最强回收系统  袁小姐,你得多吃糖  八方云动  走出就医的误区:感染科  深山娇娘,愚夫当家  老舍作品集(全二十一册)  普利策奖获得者赫尔曼·沃克作品集(共9册)  小说稗类  大佬好可怕  重生我是一个神  千秋我为凰  脑血管疾病常见问题解答  神道仙尊  我的特效时代  工者足迹  地矿手记II  修罗战神在都市  

已完结热门小说推荐

最新标签

好书推荐:桃运无双,洛雷神秘帝少甜宠妻和表姐同居的日子最佳女配(娱乐圈冯征秦始皇嬴政撩妹小神医妙手小村医吻安,首长大人超品邪医报告首长,萌妻入侵睡吧,国民夫人离婚三十天重生世家子我的老婆是冠军校园极品公子山村名医当沙雕攻拿到虐文剧本我的相公风华绝代极品媳妇农女不修仙我家皇后又作妖美人如玉都市弃少归来,依旧怪医圣手叶皓轩,一念都市超级赘婿八零娇女有空间神话之后仙工开物,蛊真人龙藏恒星时刻据说秦始皇是个女儿控来着中年男人请遵守游戏规则世上还有这种好事儿娘子,我道心乱了我被初恋退婚之后大明虎贲农家小娘子总裁情深入骨我行走江湖那些年混在后宫的假太监那夜上错床凶兽档案蚀骨危情带着妹子去修仙醉卧美人乡抱上空姐的大腿都市之纵意花丛末世之重生御女逆命相师老子是无赖都市极品人生高武我的气血无限多十年磨砺,归来已无敌修仙 一代神帝横空出世网游我在全民战争霸气开挂这个歌神眼神不好使瞎子开局逆风翻盘,抱得校花归傲世骄龙世界房产巨头将门弃妇又震慑边关了汉末无衣神话之后开局签到荒古圣体公寓里的精灵训练家盗墓,开棺挖到一只两千年粽子我们都是九零后心花路放别搞,我是人,魔尊是啥玩意儿他的金丝雀又娇又软渣夫软饭硬吃,那就送他去归西我本无意成仙我和女神合租的日子小师弟,求你从了师姐吧超品风水相师最废皇太子空间重生之商门影后穿成前夫的家养狗重生之纯真年代凡人神算整座大山都是我的猎场极品兵王俏总裁乡村傻医仙的秘密乡村神医村长九千岁,女帝她又纳妃了跪在妻女墓前忏悔,我重生了屌丝小保安,遇见女鬼逆袭了寡妇也是潜力股我要成为天下无敌假太监:攻略皇后的我如鱼得水穿越为摄政王,女帝视我心头刺汉服小姐姐直播被大熊猫赖上娘亲,离开这家,我带你吃香喝辣小姐,姑爷他又要造反啦凡三的财富蛙跳外戚好凶猛我的女皇上司最强俏村姑这个农民有点虎多子多福,从拿捏九幽女帝开始重生许仙当儒圣古玩捡漏从离婚后开始绝世废材:毒后归来偷偷藏不住楚家有女初修仙师父,抱小腿极品女仙他的小仙女大律师的惹火宝贝重生不当接盘侠,前世老婆她急了捡个魔神做师父万古第一废材我真不想当奸臣重生后我成了拼爹界杠把子我的姐姐是恶役千金大小姐一胎七宝:老婆大人哪里跑内科医生她真不是沙雕龙藏烟雨江南仙工开物神话之后鹅是老五剑走偏锋的大明大燕文学读吧小说网读一读小说网快眼看书啃书网爬书网权术小说网去读书书荒小说网再读读小说网书趣阁恒星时刻崇文中文网天籁小说小二中文文华摘云若月楚玄辰开局揭皇榜,皇后竟是我亲娘官途,搭上女领导之后千里宦途升迁之路官道征途:从跟老婆离婚开始权力巅峰:从城建办主任开始官梯险情相亲认错人,闪婚千亿女总裁书文小说不乖官路女人香学姐蓄意勾引深入浅出仙帝重生,我有一个紫云葫芦财阀小甜妻:老公,乖乖宠我空白在综艺直播里高潮不断重回2009,从不当舔狗开始透骨欢爱欲之潮直上青云深度补习上流社会共享女友镇龙棺,阎王命上瘾爱欲之潮假千金身世曝光,玄学大佬杀疯了臣服议事桌上官途:权力巅峰开局手搓歼10,被女儿开去航展曝光了关于我哥和我男朋友互换身体这件事村野流香闪婚夜,残疾老公站起来了师娘,你真美迟音