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6 围术期液体复苏监护（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

十六、烧伤患者围术期液体管理要点？

（刘学胜）

烧伤患者围术期液体管理是临床常见问题，烧伤患者由于体液大量丢失以及心肺功能受到抑制等病理生理改变，导致血容量减少和组织灌注不足，严重者导致休克。烧伤休克的防治是整个烧伤治疗的关键，休克严重程度与处理质量直接关系到患者的预后，因此麻醉医师必须熟悉烧伤患者的病理生理特点以及麻醉技术对烧伤患者的影响，及时有效地进行液体复苏，对严重烧伤救治意义重大。

1烧伤的概念及深度识别

1.1概念

一般指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要指皮肤或和黏膜，严重者也可伤及皮下或和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏，同时也包括电烧伤、化学烧伤和吸入性损伤。

1.2烧伤深度的识别

按照三度四分法进行分类，烧伤分为Ⅰ度烧伤、浅Ⅱ度烧伤、深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤。

Ⅰ度烧伤：又称红斑性烧伤，仅伤及表皮的一部分，生发层健在，再生能力强。

浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水泡形成。

深Ⅱ度烧伤：烧伤深及真皮乳头层以下，介于浅Ⅱ度和Ⅲ度之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去除疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。

Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌或骨骼。

2烧伤面积评估及严重程度分级

2.1烧伤面积评估

估算成人烧伤全身体表面积的常用方法是Lund-Browder图表法和中国“九分法”，而在儿童中，则推荐使用Lund-Browder图表法，因为其考虑到了受生长影响的体表面积的相对百分比。Lund-Browder图表法是目前用于估算成人和儿童全身体表总面积（totalbodysurfacearea，TBSA）最准确的方法。另外一种估算%TBSA的实用方法是患者的手掌面积约占1%TBSA。

2.2严重程度分级

轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%以下。

中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积11%～30%，或者Ⅲ度烧伤面积不足10%。

重度烧伤：烧伤总面积31%～50%；或Ⅲ度烧伤面积11%～20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ度烧伤20%以上；或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。

3烧伤相关病理生理

3.1毛细血管扩张及通透性升高

血管内皮细胞损伤是导致血管通透性增加的主要原因。热损伤后，内皮细胞肿胀隆起坏死，导致血管内液体及蛋白外渗。同时再灌注损伤产生的自由基进一步加重毛细血管的损伤，使毛细血管通透性升高。有效循环血量的降低致血液浓缩，血液黏滞度增高，休克加重，甚至发生弥散性血管内凝血。

3.2血浆胶体渗透压降低

生理情况下血浆胶体渗透压的80%由白蛋白形成。烧伤后，一方面白蛋白大量渗出到组织间隙，另一方面由于白蛋白合成减少，使血浆白蛋白含量迅速降低，血浆胶体渗透压降低，从而导致大量循环中液体渗出，血容量明显降低。

3.3创面蒸发导致液体大量丢失

烧伤创面由于失去皮肤的屏障作用，从而导致水分蒸发显著增加，继而导致体液丢失。

3.4心肌早期损伤

应激因素作用下，心肌自身的肾素一血管紧张素系统迅速被激活，导致局部血管紧张素增加，引起心肌微血管收缩，心肌局部血流灌注减少。越来越多的证据表明，早期心肌损害是严重烧伤后较为普遍存在的重要病理生理现象。

3.5肺脏功能损伤

烧伤后，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞肿胀，肺、气管内液体渗入肺间质和肺泡，使肺血管外液量增多，导致气体交换障碍，发生低氧血症。吸入性损伤时燃烧的烟雾含有大量的化学物质，可被吸入至下呼吸道，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用。

3.6消化道功能损伤

烧伤伴有肠道血流量减少，肠黏膜破坏，导致肠道内细菌、真菌和内毒素移位入血，成为烧伤后全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征发生、发展的重要诱因。

3.7烧伤休克

烧伤患者临床分为三期：急性体液渗出期（休克期），感染期，修复期。休克期度过是否平稳，对后续病程和转归起至关重要的影响。成人烧伤面积超过15%TBSA，小儿超过10%TBSA，就有可能发生休克，烧伤愈严重，休克发生率愈高，发生的时间也愈早。一般将烧伤后48小时（36～72小时）之内谓之休克期，在这一阶段烧伤休克的发病机制和病理生理十分复杂。

目前关于烧伤休克主要有三个学说对烧伤休克临床救治影响最大，即“低容量学说”、“微循环学说”、“细胞能量代谢障碍学说”。

4烧伤治疗原则

小面积浅表烧伤按照外科原则，清创、保护创面后通常能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：及早及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键；重视形态、功能的恢复。

5烧伤围术期液体管理

5.1术前评估及液体治疗指征

烧伤患者的早期评估与一般患者既存在共性，又有其特殊要求。这些特殊要求主要包括了解烧伤面积、烧伤严重程度、烧伤部位、烧伤患者所处病程阶段（体液渗出期、急性感染期、修复期）及手术方法、有无并发症、是否有并存疾病等（见表1），据此制定相应的个体化麻醉方案，确保患者的安全。

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