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5 围术期血糖监测（第3页）

（1）提供葡萄糖作为底物，防止蛋白质分解、脂肪分解和酮体生成；

（2）尽可能的维持血糖浓度在6～10mmolL之间（可接受的范围是4～12mmolL）；

（3）使血管内容量保持在理想状态；

（4）维持电解质在正常范围；

（5）被用于可变速率胰岛素静脉输注的底物溶液应根据每天血清电解质测量的结果进行选择，0.45%NaCl+5%葡萄糖+0.15%KCl的配方目前仍是首选。

8.4不需要可变速率胰岛素静脉输注患者的液体管理

（1）优先使用林格氏液；

（2）避免使用含糖液，除非患者有低血糖；

（3）根据个体需要提供静脉输液，直到患者能重新开始进食；

（4）维持血清电解质在正常范围；

（5）避免高氯性代谢性酸中毒。

8.5围术期血压控制目标

（1）糖尿病患者血压控制目标值为＜14090mmHg（1mmHg=0.133kPa），不额外增加治疗负担的年轻患者可考虑降至＜13080mmHg；血压＞12080mmHg者即应开始生活方式干预，血压＞14090mmHg者应启用药物治疗；

（2）降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物，至少一种降压药物需放在睡前服用；同时指南特别强调在不合并高血压和白蛋白排泄率＜30mg24h的糖尿病患者中，应用ACEIARB来预防糖尿病肾病不再常规推荐；

（3）GDM及糖尿病合并妊娠者可应用甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫可乐定及哌唑嗪控制血压，目标值为110～12965～79mmHg。

9术后血糖调控

（1）术后应常规给予多模式镇痛和止吐药物，以帮助患者尽快恢复正常饮食和原降糖方案，同时鼓励患者尽快恢复糖尿病的自我管理；

（2）术后24小时内应至少每小时监测一次血糖，目标血糖值为6～10mmolL（可接受范围为4～12mmolL）；

（3）针对糖尿病患者的特别护理能缩短糖尿病患者的住院时间；

（4）出院后的患者应定期随访。

总之，糖尿病患者围术期良好的血糖调控和体液管理不仅仅只需术中麻醉医生严密监测，更需与患者、相关科室多方密切合作才能顺利获得。

【情景】

患者，女性，65岁，52kg，因胆石症入院，拟择期在腹腔镜下行胆囊切除术。既往有糖尿病史20余年，血糖控制不理想（二甲双胍，0.5g，2次日）；入院时神志清醒，血压13578mmHg，心率75次分，Hb101gL，入院后查血糖为17.4mmolL，尿糖++，经使用胰岛素（中效胰岛素6u，皮下注射，3次日），血糖控制在6.0～8.0mmolL；术前检查血常规、肝肾功能、凝血功能、ECG等无明显异常。

术前一天晚8时开始禁食，手术当天早晨外科医生按常规给予患者皮下注射胰岛素6u，入室前测血糖4.1mmolL，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg。入手术室后建立静脉通路，监测各项生命体征。麻醉诱导用药：咪唑地西泮2mg、丙泊酚血浆靶控（TCI）2.5μgml、瑞芬太尼血浆靶控（TCI）2.5ngml、顺阿曲库铵0.25mgkg、芬太尼2.0μgkg，在肌松药静注完毕后3min行气管插管，接麻醉机控制呼吸（V

T

：400～500ml，f：12～15次分）；麻醉维持：七氟烷吸入0～3%、丙泊酚TCI1.0～3.0μgml、瑞芬太尼TCI0～4ngml，术中维持用药量根据患者生命体征略作调整。手术结束前30min时停用七氟烷，手术结束前10min给予芬太尼2.0μgkg，并逐步减小丙泊酚的用量直至停止；手术历时2小时，过程顺利，术中输晶体液600ml，尿量150ml，术毕送麻醉恢复室复苏。术后25分钟患者呼吸恢复，但意识不清、躁动、难以控制，心率约110～120次分，血压130～14870～90mmHg波动，观察引流管引流量未见明显增加，静脉予以丙泊酚30mg镇静。急查动脉血气示：PH7.33，PCO

2

43mmHg，PO

2

219mmHg，K

+

3.8mmolL，血糖2.1mmolL，Hb9.1gL，HCO

3

-

22.7mmolL，立即静脉注射20%葡萄糖液50ml，15分钟后查血糖11.2mmolL，半小时后复查血糖降至8.9mmolL，患者意识渐清醒，平静，心率维持在70～80次分，血压在120～13060～70mmHg左右，吞咽反射活跃，遂拔除气管导管，观察2小时后测血糖5.8mmolL，患者无不适主诉后送返病房。

【提问】

1.该患者术后为何出现苏醒延迟？

2.糖尿病拟行择期手术时，术前和术中需要特别注意的事项？

3.麻醉和手术对胰岛素和葡萄糖代谢有何影响？

4.术中如何预防围术期低糖血症的发生？

【情景解析】

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